SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 Homepage: www.schmerz.com Mail: schmerz@schmerz.com

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SCHULTERGELENKSCHMERZEN
weiterer Suchbegriff: chronische Schultergelenkschmerzen

Schultergelenkschmerzen im eigentlichen Sinne des Wortes sind relativ selten. Hinter der Beschwerdeangabe "Schultergelenkschmerzen" verbergen sich meist Schmerzen, die von den Schul ter nebengelenken (Akromioklavikulargelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, die sog. Schulterhöhe und dem Schlüsselbein), Akromiohumeralgelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, die sog. Schulterhöhe und dem Oberarmknochen)) und den sog. periartikulären (= um das Gel enk herum) Weichteile n ausgehen.
Die Arthrose als Ursache für chronische Schultergelenkschmerzen spielt eine untergeordnete Rolle, da das Schul tergelenk weitaus weniger belastet wird, als die großen Gelenke im Bereich der unteren Körperhälfte (Hüftgelenk und Kniegelenk). Verletzungen und gelenkdestruierende (= gelenkzerstörende) Krankheiten sind deshalb hier eher seltener.

• Vom Schul tergelenk ausgehend aufgrund entzündlicher (rheumatischer) Störungen (Omarthritis) oder

• degenerativer (= abnutzungsbedingter) Veränderungen (Omarthrose),

• die Gelenkkapsel betreffend (Frozen shoulder)

• als Projektionsschmerz bei einem mittleren Halswirbelsäulensyndrom oder

• Schulter-Hand-Syndrom

• aufgrund einer Periarthritis humeroscapularis(Impingement-Syndromoder Schultersteife)

Der Vollständigkeit halber sind noch zu erwähnen: Läsionen (meist Gewebszerreißungen) der Rotatorenmanschette ((=die aus den Oberarmdrehmuskeln (Musculi subscapularis, supra- u. infraspinatus, teres major et minor) bestehende Muskelmanschette des Schul tergelenkes)), Tendinitis (= Sehnenentzündung) des M. biceps brachii, Tendinitis calcarea (= Sehnenentzündung mit Verkalkung) im Schulterbereich und eine Bursitis (= Schleimbeutelentzündung) im Schulterbereich.

Die sog. Frozen shoulder tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische Entzündung der Schultergelenkkapsel vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegung seinschränkung führen kann.
Häufig tritt die Frozen shoulder (Schultersteife) als Folge einer Ruhigstellung bei einem Schulter-Arm-Syndrom, einer Zervikobrachialgie oder einer Periarthritis humeroscapularis auf.

Mittleres Halswirbelsäulensyndrom (HWS-Syndrom): Im Rahmen einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule kann es auch zu Schultergelenkschmerzen kommen, meist aber mit Schmerzen im Bereich der Halswirbel 3, 4 u. 5 vergesellschaftet.
Bei einem radikulären Syndrom (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, Nervenschädigung) treten Störungen der Nerven funktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblatt muskeln (z.B. M. levator scapulae) auf.

Schulter-Hand-Syndrom:
Nicht selten gehen Schmerz en von einzelnen Gelen ken in der Schul ter- Arm -Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise besteht ein Ruheschmerz mit Schmerzverstärkung bei Belastung.
Manchmal treten begleitend vegetative Krankheitszeichen wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung der Haut) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeck-Dystrophie (Morbus Sudeck) schwer fällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebsschwund) vorhanden sind. Wenn die Zyanose im Vordergrund steht, ist auch an das Raynaud-Syndrom (Morbus Raynaud) zu denken.

Periarthritis humeroscapularis:
Als Periarthritis humeroskapularis werden verschiedene schmerzhafte Krankheitszeichen in der Umgebung des Schultergelen ks bezeichnet und dann als Schultergelenkschmerzen empfunden, so z.B. Affektionen (= Störungen) des Akromiohumeralgelenkes (= Gelenk zwischen dem Oberarmknochen und einem Ausläufer des Schulterblatts) oder Störungen im Bereich der sog. Rotatorenmanschetten (= Ober ammmuskulatur die die Schultergel enke umhüllen). Häufig liegen Tendinosen (= Sehnenentzündungen) vor, besonders im Bereich der Sehne des M. supraspinatus. Verkalkungen lassen sich röntgenologisch nachweisen. Typischerweise treten Sch merzen oder eine deutliche Schmerzverstärkung beim Versuch, den A rm zu heben, auf.
Neuerdings wird die Periar thritis humerosca pularis auch als Subakromialsyndrom bezeichnet.
Beim Impingement-Syndrom, ein sog. Engpaß-Syndrom (= Krankheitszeichen bei einer Einengung), haben die Sehnen der Muskeln, die das Schul tergelenk bewegen, zu wenig Platz. Ihr Gleitraum ist durch Knochenvorsprünge und eine Vielzahl von Sehnen im Bereich unterhalb der Schulterhöhe eingeschränkt. Aufgrund der Enge führen an sich wenig belastende Faktoren rasch dazu, daß die Sehn en aneinander oder an den Knochen reiben und sich entzünden, teilweise unter Einbezug des Schleimbeutels. Fast immer vorhandene Durchblutungsstörungen begünstigen die Entzündungsreaktion.
Typische Anzeichen sind "Schultergelenkschmerzen", die vor allem nachts sowie beim Anheben des Armes auftreten.
Die steife Schulter entsteht durch eine Proliferation (= Vermehrung von Gewebe durch Wucherung oder Sprossung, meist im Rahmen einer En tzündung) und Verklebung des Gleitgewebes zwischen dem Gelenkkopf des Oberarmknochens und dem Schulterdach.Ursächlich sind wiederholte Reizungen / Entzündungen der Bursa (= Schleimbeu tel) subacromialis (= unter dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, dem Dach des Schultergelenks gelegen) (Bursitis subacromialis) sowie der Sehnenansätze der Rotatoren (= Oberarmdrehmuskeln).
Die Patienten klagen über Schultergelenkschmerzen in Form einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung (Bewegungsschmerzen).

Behandlung bei Schultergelenkschmerzen:
Verbleiben trotz einer krankheitsspezifischen Behandlung Schultergelenkschmerzen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern. Häufig sind die schmerztherapeutischen Behandlungsmethoden bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen, da sie sich nach dem Sch merz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.

Medikamentöse Behandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® evtl. sogar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch bei chronischen Schultergelenkschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder auch Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte Cortison-Einspritzungen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Bei anhaltenden Schultergelenkschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das Schul tergelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert.
Das Gelen k kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt.
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) im Schul terbereich nach vorheriger Identifizierung derselben.
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des Nervus suprascapularis in der Incisura suprascapularis (= kleine Kerbe am Oberrand des Schulterblattes) in Frage. Über diesen Nerv werden die Schmerzempfindungen aus dem Schul terbereich fortgeleitet.
Bei hartnäckigen und heftigen Schultergelenkschmerzen hat sich die sog. kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter sehr bewährt.
Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle vorübergehend (ca. 10-14 Tage) in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt.
Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberarm mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich schmerzlindernd wirken kann.
Bei Schultergelenkschmerzen kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Mus keln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des P lexus brachial is durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Schmerzbehandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben.
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Ner ven betroffen sind (Sympathikolyse), woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen kausal (= auf die Ursache gerichtet) entgegenwirkt.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergentheim.

Physikalische Therapie:
Auch eine Elektrostimulation kann bei Schultergelenkschmerzen eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich.
Manche Patienten mit Schultergelenkschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Gelenkschmerz lindern.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schultergelenkschmerzen nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.
Auch die Magnetfeldtherapie soll anhaltend schmerzlindernd wirken.

Andere Therapiemaßnahmen:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung chronischer Schultergelenkschmerzen nicht unerwähnt bleiben.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei chronischen Schultergelenkschmerzen ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.